通所リハビリテーション施設
リハビリを医療保険から介護保険に移行しても、継ぎ目なく一貫して受けられるよう、短時間・個別の評価を行う
理学療法士等を手厚く配置している事業所を評価する。
（医療保険と介護保険の診療報酬格差が見直し、　医療保険リハビリと同様に、 適切なリハビリの量と質が提供できる体制を期待します。）
診療報酬において脳血管等疾患リハビリテーション又は運動器疾患リハビリテーションを算定している医療機関については、 通所リハビリテーション事業所としての指定があったものとみなす。
（解読不明、実体のない通所リハ事業所の数が増え、介護リハビリが充実したと言われても困ります。）


通所介護施設
機能訓練の体制及びサービス提供方法に着目した評価を充実する。
（現行の機能訓練加算は、規定や従事者要件も曖昧、 機能訓練の提供体制を見直すのは妥当に思われます。）

短期入所療養介護
短期入所療養介護での個別のリハビリテーションの提供を評価する

介護療養型医療施設
診療報酬と同様に報酬体系の簡素化、医療保険施設基準との適正化。
集団コミュニケーション療法の評価

記：理学療法士　友清直樹（ともきよなおき）

平成19年1月からの統計では在院日数は、ほぼ横ばいでした。
2003年の平均在院日数は、36.4日でした。比較すると1.8日短縮されています。


（出典）：「OECD Health Data　２００５」http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/taikou04.html


DPCや回復期リハ病棟の在宅復帰率評価・ リハビリの打ち切りで入院期間は短縮へ
医療提供体制の各国比較を比較すると日本の在院日数は極端に高いことが言えます。 厚生労働省は、医療費を抑制するために「在院日数の短縮」「病床削減」を進めようようとどんどん、政策を打ち出し実行してきました。

平成21年には介護保険改定、地域の受け皿の整備が課題！
平成21年度は、介護保険が見直されます。まだまだ、在宅での医療ケアや介護ケアの受け皿は整っていないのが現状です。
在宅でも入院中のリハビリのように、必要な量や質を提供できる体制、退院しても、すぐにリハビリができるように、 切れ目のないリハビリテーションの提供体制作りはこれからです。

地域で活躍する療法士がまだまだ足りない！
また、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士は、病院に偏在しており地域で活躍する療法士は、まだまだ少ないのが現状です。

在宅でのリハビリ、連携、専門職の地域の配置は大きなく、早急に取り組まなければいけない課題といえます。

理学療法士：友清直樹

最近、病院の入院期間短縮、リハビリの打ち切り、介護保険への流れなど様々なリハビリを取り巻く環境が変化している影響もあり、当院 （山王リハビリ・クリニック） の外来リハビリの傾向も変化してきました。

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山王リハビリ・クリニックは昨年（平成19年）の11月に移転しました。制度改訂の影響も受けて、脳血管の施設基準１、ＰＴやＯＴ、 ＳＴが一貫してリハビリが提供できる体制を準備するために移転が決まりました。

電子カルテの導入の検討は「いつか将来的には移行するだろう」と考えていましたが、 そのタイミングはなかなか思い切れずに様子を伺っている状態でした。

切掛けは移転でした。
「思い切って移転のタイミングに切り替えてしまおう！」と言う強い院長の意向があり電子カルテ移行プロジェクトがスタートしました。

当初は、電子カルテについて全く知らなかったので、沢山の展示場に行きデモを説明してもらいました。 電子カルテと言ってもメーカーにより値段も特色も様々だと言うことがわかりました。

当院が選んだのは「ダイナミクス」という電子カルテです。 開業医の吉原正彦先生がマイクロソフトのアクセスで開発されている電子カルテです。特色は診療所では利用実績が一番多く高く、 機能も高機能です。
さらに、なんと言っても導入コストが安いということが特色です。一般的に診療所レベルでは３００万円ぐらいが基本ですが、 ダイナミクスはその１割程度で導入できます。しかし、メーカーサポートは一応ありますが、 基本的にはユーザー通しのメーリングリストなどお互いがサポートする、 ある程度のＰＣの知識やサーバー環境の設定は自己で行う必要があります。

電子カルテの導入は、１ヶ月の試運転、トレーニング期間としました。
医師も慣れない操作に戸惑いもありました。
初めはよく使う薬や処方などの設定がされていないので、当院の仕様に合わせるも大変でした。

■いままでの紙カルテをどうするか？
電子カルテの導入で苦労したのは、今までの紙カルテの処理でした。
電子カルテではカルテの保存場所が必要ないことも大きなメリットですが、 当院のクリニックは開設して１２年間で約１万人分のカルテがありました。カルテを並べると約２５メートル分、 レントゲンも約１５メートル分に相当します。

計画では紙カルテやレントゲンフィルムも電子化して、破棄したいと考えていました。
しかし、診療録の保存義務、電子媒体での保存にはかなりハードルの高い規定があるようで完全に破棄することは難しいと判断。 利便性のためにスキャナ等で閲覧用として電子化して、紙等の媒体も破棄せずに倉庫に保存する方法が一番と判断しました。

以下当院の電子カルテ導入の様子です。

レントゲンはＣＲにて電子保存。保存はダイコム形式で保存されます。

診察室のモニタは３０インチです。
右に見えるのはスキャンスナップです。 紙書類をスキャニングします。


レントゲンは現像せずに、カートリッジに保存。
そのままＰＣにデータが転送されます。

診療録の保存義務につてはこちら。
http://www.pt-ot.net/forum/2008/09/post.html

診療録保存・電子媒体での保存について調べたことを記載します。
私の知る限り診療録等の保存義務は下記の通りです。

１　診療録は医師法２４条により5年間の保存義務が課せられている。
２　診療録以外の病院日誌、処方箋、手術記録、 エックス線写真等は医療法21条１項９号および同法施行規定20条１０号により2年間の保存義務が課せられている。
３　保険診療においては診療録以外の療養の給付の担当に関する帳簿および書類その他の記録（検査所見記録　エックス線放射線録等）は、 保険医療機関および保健医療療養担当者規則9条により、完結の日から3年間の保存義務が課せられている。

４　保存期間の始期について明確に記載された文章はあまりなく、 一般的には保険診療と同様に診察の完了日と考えることが妥当と思われる。（個人的見解）

診療の完了日から、カルテは5年間、それ以外の書類は3年間の保存義務があると考えことが無難と思われる。（ただし、「完結の日」 という点にも注意が必要であり、後遺症が続いている場合などどのように解釈されるかも解釈がわかれるところである。（個人的見解）

上記のことをすべて満たすとなると、診療録を破棄するということは、当院では非現実的であるという見解に至りました。

電子化の保存には、保存方法を記載したガイドライン参照して頂ければよいと思います。運用規定、管理規定、 タイムスタンプ等の準備が必要です。
参考資料等

厚生労働省　医療情報システムの安全管理に関するガイドライン
診療録等の電子媒体による保存に関する解説書
厚生省健康政策研究開発振興課医療技術情報推進室

電子保存の要点
タイムスタンプを電子署名を含めたスキャン文書全体に付与すること
財団法人日本データ通信協会が認定した時刻認証事業所のものを使用する

運用管理規定を作成すること
（管理責任や説明責任を明記する）

患者への周知　監視・監査体制
運用の利便性のためにスキャナ等で電子化を行い紙等の媒体も保存する。
紙媒体のスキャン
原則として300dpi RGB 8ビット以上でスキャナーすること

友清です。当院は東京の大田区にありますが、近隣地域でもここ1年から2年で多くの大手病院がDPCに移行することが驚きました。
先日、T病院がDPCに移行して、MSWの方の話では退院後フォローが課題と言われてましたが、さらに加速度的に、急性期、 回復期もしくは急性期からいきなり当院の連携が重要になってくると感じています。

また、在院日数短縮をするがあまりに、治療が不十分の状態で、再入院してしまう割合もDPCを導入すると増える傾向があると報告もあり、
医学的管理が不十分な方、リハビリが不十分な方がどんどん在宅へ出てくると体制作りも連携の課題だと感じます。

今回はDPCテーマは幅広いですがDPCについて、病院の対応について意見交換をお願いします。